Remboursement des soins optiques : ce qu’il faut savoir

D’après le sondage de l’OpinionWay pour Sofinco, un Français sur trois affirme que l’optique est le poste le plus important du budget santé. Cette situation pousse les autorités à proposer la réforme 100 % santé. Cette nouvelle règle modifie le mode de remboursement des soins optiques. De quel changement parle-t-on au juste ? peut-on prétendre à une prise en charge auprès de l’assurance-maladie ? Sinon, quelle est la part de l’assurance santé ?

Qu’est-ce que le panier 100 % santé ?

En général, l’assurance-maladie rembourse seulement une partie des dépenses santé. Dans ce cas, quel remboursement par ma mutuelle des soins optiques ? Avant de répondre, il faut d’abord comprendre la réforme 100 % santé.

Le panier 100 % santé est une offre vous permettant de bénéficier de soins optiques, dentaires et auditifs totalement pris en charge par la sécurité sociale et l’assurance santé.

En matière d’optique, vous disposez de deux formules :

• le panier 100 % santé appartenant à la classe A

• le panier libre de la classe B

Vous profitez uniquement d’un remboursement intégral avec le panier A. Ce n’est pas le cas pour le panier B où votre reste à charge peut être considérable.

Comment bénéficier d’un remboursement total ?

La sécurité sociale vous accorde un remboursement intégral à condition de vous rendre auprès d’un opticien éligible à la loi sur la réforme 100 % santé. Vous devez également choisir vos lunettes parmi les équipements proposés dans le panier A. Ce dernier contient par exemple 17 modèles de monture pour les adultes et 10 pour les enfants, etc.

L’assurance maladie vous oblige aussi à respecter le parcours des soins coordonnés si vous souhaitez bénéficier au panier 100 % santé. Vous devez donc présenter avec une prescription médicale.

Et la dernière condition n’est pas la moindre. Vous êtes obligé de souscrire à un contrat complémentaire santé dite « responsable ». Cette exigence s’applique généralement aux particuliers, car les salariés sont déjà inscrits à une mutuelle d’entreprise. Celle-ci propose une complémentaire santé collective à tous les membres du personnel.

Quel est le taux de remboursement de la mutuelle ?

Le remboursement 100 % santé s’applique seulement si vous optez pour le panier A. Ce dernier prévoit des verres et des équipements répondant aux normes. Préférez-vous peut-être les montures ou les soins optiques du panier B ? La sécurité sociale refuse de prendre en charge totalement vos dépenses. Elle vous accorde uniquement un remboursement à hauteur de 60 % de votre achat. Son calcul se base sur son tarif de référence.

Vous l’aurez compris, vous devez donc vous occuper du reste à charge. Cela peut aller de quelques euros à des centaines. Cette situation n’est pas systématique. Vous êtes tenu de payer le ticket modérateur uniquement si vous n’avez pas souscrit à une mutuelle santé.

À moins de devoir payer une facture onéreuse le jour J, trouvez le contrat d’assurance santé qui prendra en charge votre reste à charge. De nombreuses mutuelles vous proposent des modalités de souscription en fonction de l’âge. Prenons le cas d’une formule dont les soins optiques sont remboursés jusqu’à 200 % sur la base du tarif de référence de la sécurité sociale.

Quel remboursement pour le renouvellement de lunettes ?

La Sécurité sociale prend en charge intégralement l’achat de vos lunettes à condition de présenter une prescription médicale. Elle renouvelle son remboursement après deux ans pour les personnes âgées de plus de 16 ans. Avez-vous moins de 16 ans ? Vous bénéficiez donc d’un 100 % santé tous les ans, voire tous les 6 mois.

Envisagez-vous de renouveler vos lunettes ? Prenez d’abord un rendez-vous auprès de votre médecin ophtalmologue. Vous avez néanmoins la possibilité de contacter un opticien à condition de présenter une ordonnance médicale chez un ophtalmologue.